백내장 보험금 요구 집회 보험사기 아니다

2022년 6월 13일 기사.

https://www.fins.co.kr/news/articleView.html?idxno=93849 최근 주요 보험사들이 실손보험금 지급 사유 조사 대상 선정 기준을 공시한 가운데 의료자문을 통해 백내장 보험금을 지급 거부당한 피보험자들이 거리로 나섰다. 보험금을 내거나 정부 차원의 뾰족한 묘수.www.fins.co.kr 백내장 보험금 요구 집회 보험사기 아니다

최근 주요 보험사들이 실손보험금 지급 사유 조사 대상 선정 기준을 공시한 가운데 의료자문을 통해 백내장 보험금을 지급 거부당한 피보험자들이 거리로 나섰다.

보험금을 지급하거나 정부 차원의 뾰족한 묘수 없이는 보험사와 피보험자 간 입장차가 좁혀지지 않을 것으로 관측된다.

◇ 백내장 피해자들은 억울함 호소 집회를 열고

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13일 ‘백내장 체불보험금 피해자’ 모임은 이날 금융감독원과 용산 대통령 집무실 앞에서 백내장 실손의료보험금 지급 촉구 집회를 열었다.

집회 관계자에 따르면 9일 기준 백내장 실손보험금을 지급받지 못한 사람은 메리츠화재 75명, 삼성화재 33명, DB손해보험 35명, 한화손해보험 48명, 롯데손해보험 52명, 현대해상 52명, KB손해보험 84명, 농협손해보험 1명, MG손해보험 3명, 흥국화재 45명으로 총 428명이다.

집회 참가자들은 노안 백내장 등으로 안과 전문의에게 진단·수술을 받은 뒤 보험금을 청구했으나 보험사로부터 의료자문 요청을 받았다.

이후에는 보험사들이 의료자문 회신을 통해 보험금 지급 사유에 해당하지 않는다며 지급 거절했다는 게 이들의 주장이다.

또 보험사들이 의료자문 동의를 거부한 사람들의 보험금 지급 사유 조사 및 확인 업무를 중단하고 지급 여부를 알 수 없는 상태에서 보험금 지급이 지연되고 있다고 전했다.

아울러 참가자들은 실손보험금을 편취한 보험사기범이 아니라고 호소했다.

참가자들은 의료자문 동의 요청에 보험사기 증거를 만들어내기 위한 목적성이 있다고 주장했다. 보험사가 일정 기간 특정 안과 의료기관을 대상으로 수사기관에 보험사기 혐의 건으로 의뢰를 했고 수사기관이 이를 대상으로 압수수색을 벌였기 때문이라고 덧붙였다.

특히 의료자문은 보험사기방지특별법상 보험사고 조사가 아니라 보험사기행위 조사라고 강조했다.

보험사기방지특별법 제5조 제2항에 따르면 보험사는 대통령령으로 정하는 사유 없이 보험사고 조사를 이유로 보험금 지급을 지체 또는 거절 또는 삭감해 지급해서는 안 된다고 규정돼 있다.

뿐만 아니라 담당의사가 의료법에 따라 작성한 진단서상 질병명은 한국표준질병분류번호상 H25인 상세불명 노년 백내장이거나 H26인 상세불명 백내장이라고 주장했다.

진단서상 치료내용과 향후 치료소견에는 상환, 본원 안과에서 입원 중 상기 진단명에 대한 치료목적으로 초음파 수정체 유화술과 인공수정체 삽입술이 시행됐으며 향후 경과관찰 예정으로 기재됐다는 게 이들의 주장이다.

보험사기방지특별법상 ▲의료이용자 및 병원 관계자가 단순 시력교정술을 백내장 치료수술처럼 허위 청구하는 행위 ▲외래검사를 입원 중 검사로 속여 입원보험금으로 부당청구하는 행위 ▲브로커를 통한 환자소개·알선·유인행위에서 발생하는 허위·과잉청구, 페이백, 수수료 등 리베이트 부당요구행위 ▲지방환자 대상 교통편의, 호텔숙박비용 대납, 여행경비 등을 미끼로 환자유치 후 고액의 치료비 허위청구 등과 관련한 경우 10년 이하의 징역, 5000만원 이하의 벌금으로 명시돼 의료법상 징역 3,000만원

◇ 소비자가 아닌 의료자문 처벌이 옳다.

또 참가자들은 진단서가 백내장 진료 담당 의사가 의료법을 준수해 작성한 것이라며 의료자문이나 진단서가 허위로 판명될 경우 담당 의사나 의료자의 문의를 처벌해야 하는 문제로 보험금 지급과는 별개의 문제라고 주장했다.

이 밖에도 허위 청구나 부당 청구가 아닌 과잉진료를 보험사기 행위로 하는 것은 금지해야 한다고 요구했다. 일반 소비자는 과잉진료를 인지하지 못하고 기준·판단 등에 대한 법률적 근거 없이 보험사기 행위로 처벌한다는 주장은 무리가 있다고 했다.

아울러 참가자들은 보험사기 적발 규모에 대한 정정을 위해 금감원의 참여를 요구했다.

보험매일 여수정 기자